色医保〔2019〕48号

色达县医疗保障局

2019年医保年报

今年来，我局在县委、县政府的正确领导下，在州医保局指导下，在相关部门的大力支持和密切配合下，县医保局一方面紧紧围绕基本医疗保险工作开展推进“打击欺诈骗保维护基金安全”战略部署和建设平安、暖心、高效、智慧、阳光“五个医保”这个大局，另一方面强化脱贫攻坚医保扶贫工作，把精准扶贫、精准脱贫作为我局最大的政治任务、最大的民生工程、最大的发展机遇来抓，通过全体医保系统工作人员高效务实的工作，保险覆盖范围不断扩大，各项制度平稳运行，基金收支实现略有节余，参保人员基本医疗需求得到进一步保障，各项工作取得了较为显著的成效。现就今年来的工作进行总结如下:

1、 全面提升政治站位、全力做好政治思想教育工作

自2019年我局组建成立以来，全局上下始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻国家局、省局和州委、州政府工作部署，准确把握机构改革后医保工作的新形势、新定位、新职能，如终坚持民生是最大的政治，始终坚持保基本、兜底线、织密网、建机制，用好医保支付杠杆，守住医保基金安全底线，完善制度、夯实基础、强化监管、推进改革，建好队伍，按照州医疗保障局工作要点，着力抓好二十二项重点工作，用求真务实的工作作风，全面展示新的医保形象。

二、各项目标任务全面超额完成，三项保险工作全面大幅提升

1.基本医疗保险:城镇职工基本医疗保险:参保总人数达5323人，其中:在职人员4227人，退休人员1096人;城乡基本医疗保险:全年参保人数达50904人，实现参保覆盖率达99.7%。其中建档立卡贫困户16484人，实现参保覆盖率达100%

2.医疗救助:从2019年5月1日正式从民政局接收医疗救助以来，已完成救助人次440人次，救助资金157.54万元；

3.生育保险:全县生育保险参保人数607人，其中女性占177人。

三、基金征缴目标任务全面超前超额完成,运行基本平稳，收支实现略有节余

截止目前，城镇职工基本医疗保险征缴达3037万元。

今年各项基金总共支付5.9万人次，基金支付金额3543.8万元。其中，城镇基本医疗保险共计支付2.4万人次，分别为住院报销4225人次，基金支付2207.8万元，大病支付207.6万元，慢性病特殊门诊报销8人次，基金支付1万元;门诊统筹支付达19847人次，基金支付67.3万元；城镇职工基本医疗保险共计支付3.5万人次，基金支付1060.1万元，分别为住院报销898人次，基金支付704.7万元;慢性病特殊门诊报销97人次，基金支付10万元;门诊刷卡达3.4万人次，基金支付345.4万元。

四、主要措施与亮点

今年来，我局对医保、医疗救助、药品采购监管、生育保险的宣传更细、意识更强，基本实现应保尽保;政策更优，待遇更高，保障力度空前加码;管理更顺、运行更畅，基金收支略有节余。

（一）医保政策、医保扶贫、宣传更细，力度更大

为营造全社会关注医保、参加医保的良好氛围，我局充分利用“活动节日”和《社会保险法》宣传周，走上街头，深入群众。采取咨询、发放宣传单、制作宣传手册、制作宣传视频、宣传标语等多种形式，在街道、金马广场宣传“打击欺诈骗保”活动，利用至乡、镇、村开展工作流动宣传医保政策，宣传重点放在居民医疗保险实行州级统筹待遇大幅度提高、保障范围进一步扩大、政府对居民参保的补助不断提高、居民获得确实保障以及参保基准年度等方面。医疗保障脱贫攻坚工作实施以来，县医保局先后多次召开医疗脱贫政策宣传及业务培训会议，着力提升基层工作人员的能力素质。针对过去医保政策宣传工作不到位的问题：一是加强定点医疗机构的宣传工作。我局及时为全县20家定点医疗机构和9家定点药店规范统一制作了建档立卡贫困人口医疗保障政策宣传挂图、就诊流程图、住院告知书和分级诊疗服务主题宣传栏等；二是自编自印本土特色宣传手册。通过全局上下半年的共同努力，结合色达实际，我局自编印发了1200份本土特色《色达县医疗保障局医疗保障政策宣传手册》，目前已经发放到各定点医疗机构、全县各机关事业单位、各区乡镇、县级领导和离退休干部职工等手中。三是多渠道、多形式宣传医保政策。我局充分利用宣传月活动、政策解答等发送医保政策，力促贫困人口对转诊转院、门诊报费、住院报销等医疗扶贫政策全面知晓。

（二）强化基金征缴，确保应保尽保、应收尽收

在基金管理方面，建立健全了基金会计统计制度、内部控制制度、报表上报制度和基金预决算制度，同时还建立了审计公开制度，邀请财政、审计部门以及上级业务主管部门对基金进行审核，确保了基金的合理规范使用;今年5月以来，城乡居民征缴交由县税务部门征收，通过密切与税务部门的配合，提供银行转账等的缴费方式，确保基金及时到账;同时积极争取上级支持，确保各级各项财政补助、配套资金及时到位。

（三）强化基金监管，确保实事办实、好事办好

目前，我县已有20家定点医院和9家药店获得定点资质。定点医疗服务机构是医保基金的流出通道和保险基金收支平衡的阀门。

1.严把“三关”，加强对定点医院的管理

一是把好住院审批关，杜绝冒名住院。一方面加强对轻病住院、挂床住院、过度检查、不合理治疗和违规用药等现象的管理力度。如发现有冒名顶替住院现象，要求定点医院必须及时报告，否则将对医院予以处罚。二是把好住院病种关，防止基金流失。三是把好“三大目录”执行关，严防基金浪费。对定点医院“三大目录”（基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准）的执行情况，采取定期或不定期的形式进行重点稽查。今年以来发现冒名顶替和虚开住院票据共有2起，（塔子乡色柯镇）涉及医疗费用2000余元，挽回基金损失近2000余元。

2.坚持“三个到位”，加强对定点药店的管理

对医保定点药店的管理，推出了绿牌准入、黄牌约束、红牌退出的管理机制，从审批、管理、考核等方面实行全方位审查监督，收到了比较好的效果。一是坚持审批到位，严格实行准入制度。实行严格的报批程序准入制度。二是坚持管理到位，严格规范售药行为。三是坚持考核到位，严格执行目标管理。对药价和经营的合理性进行监管，对服务水平、服务质量等方面进行综合测评，结果与年末考核挂钩，作为是否续签协议的重要依据。

3.突出“三化”，加强对经办人员的管理

通过突出“三化”更有力地促进了“加快色达医保的发展、重塑新龙色达形象”和“发展提升年”建设，实现职工队伍服务意识和参保人员满意度都提高的目标。一是工作制度化，做到有章可循。通过责任追究制等十项规章制度，规范了业务流程，强化了权力制约，确保了各项工作有章可循，稳步推进。二是办事公开化，接受群众监督。在工作过程中，经办机构把所有的政策法规和办事程序公布，极大地利于广大群众和参保人进行监督。三是服务人性化，提高服务水平。医保日常工作主要是为参保人服务，经办机构始终坚持“一切为了参保人”的工作理念，把提供优质服务贯穿于工作的始终。

（四）把握政策、完善措施，做好救助工作

1.结合上级有关精神，实施城镇职工医疗保险2019年度商业保险制度，共补助75.2万元。

（五）目标明确、共识凝聚，医保脱贫工作机制形成

为确保我局脱贫攻坚目标任务有力有序推进，我局作为机构改革新组建部门，及时调整工作重心，以“两不愁、三保障”为重点全力脱贫攻坚。一是加强组织领导。我局专门成立了医疗保障脱贫工作领导小组，明确了一把手负总责，分管副局长具体负责的领导机制，设立了办公室，细化了脱贫攻坚职责和任务，坚持一月一次专题会、一季度一次推进会和通报会，做到了组织保障有力。二是合力攻坚，上下联动。要求各医疗机构做到了“六有”：有机构和人员、有贫困人口患病情况台账、有贫困人口就医绿色通道、有贫困人口门诊和报账窗口、有贫困人口优惠政策宣传栏和报账费用公示栏。三是全局上下做到“六个围绕”。围绕差距去弥补、围绕“五大行动”去研究、围绕工作重点去实施、围绕典型事例去宣传、围绕亮点打造去探索、围绕脱贫攻坚去督查，医疗保障脱贫攻坚工作机制和格局形成。

（六）抓行风建设不放松、窗口形象进一步提升

2019年以来，我局立足抓行风建设为重点，紧紧围绕州医疗保障局抓行风建设的契机，以推进窗口部门服务工作标准化、规范化、制度化、信息化为重点，以群众满意为标准，内强素质、外塑形象，努力打造窗口服务品牌，为人民群众提供高效、便捷、优质的服务，树立医保经办机构良好形象。通过制定切实可行的整改方案和措施，解决了经办窗口作风建设中存在的突出问题，使经办窗口单位形成求真务实、真抓实干、严守纪律、甘于奉献的良好风气，实现让群众少跑路，“只进一扇门”“最多跑一次”的工作目标。

（七）关注民生、抓细医疗脱贫公示

一是重点对贫困人口住院医疗总费用、医疗扶持、医保补偿金额、个人支付费用等情况以及门诊疾病患者的治疗费用和补偿结果在院务、村务公开栏公示，并在贫困家庭标识牌和扶贫手册上面进行登记。坚持每月一公示、每月一更新、每月一存档。县医保局每月不定期就各定点医疗机构公示落实情况开展现场督察，确保公示率达到100%，贫困人员利益真正落到实处。二是不定期对各乡镇在中心结算的城乡居民住院报销进行公示，确保监督到位。

五、工作存在的问题

（一）医保基金运行风险呈逐年上升趋势

一是离休干部和副县级以上干部单独统筹基金超支逐年加大，财政负担加重。虽然通过与定点医院协商，出台相应控制办法，但收效甚微。二是参保人员中慢性病、重病逐渐增多，尤其是如癌症、血液病、尿毒症、器官移植等医疗费用支出庞大，加大了医保基金的支出。三是由于大病、重病人员增加，超统筹支付限额人员增多，给医保基金平稳运行带来了一定的风险。

（二）全县医疗扶贫工作存在的共性问题

一是我县一定程度还没有达到医疗保险参保全覆盖的要求。目前，由于部分群众未登记入户籍，我县参加医保的群众中，未上户的情况依然存在；二是群众思想有误区，个别认为一人参保全家享受，由于个别非贫困户没有参保，医疗难以保障；三是个别群众有侥幸心理，认为可以借用他人的参保信息进行住院报销，不知是违法行为，骗保诈保行为时有发生。今年上半年，我局加大对入院人员身份的核查力度，已经查实并查处了2起冒名顶替、借用医保卡等骗保诈保行为，从源头上防止基金受到损害，涉及医疗总费用达两千多元，共挽回医保基金损失两千余元；四是个别乡镇负责医保的同志工作责任心不强，没有及时到我局和县脱贫攻坚办变更数据，由于工作衔接不及时，导致精准贫困户人口标识不精准；五是信息沟通和共享不畅。乡镇与公安、扶贫、医保、农行等部门之间没有形成良好的信息互通、协调和共享机制。导致出现数据打架、人员信息错误、基础工作不扎实、基本信息不精准等。

（三）机构改革后，编制少人员难进是阻碍我县医保健康发展的一道屏障

一是机构改革县医疗保障局作为县政府组成部门，目前人员编制少、人员极其匮乏（目前单位职工都身兼数职超负荷运行），任务重、工作量大和办公场地仍在原人社办公，窗口标准化建设滞后。二是青黄不接现象突显，医疗保障事务中心工作业务性强，非专业人员一时半会很难掌握审核工作，急需有一定医学专业知识人员，但因我局事务中心编制属参公（事业人员没有编制），导致专业人员难进的现象十分突出。在编在职的老同志又面临退休，年青人员不是公务员的又招不进来。

六、2020年的工作重点

以科学发展观为统领，以中共中央、国务院新医改文件为指导，紧紧围绕“加快发展、转型发展、和谐发展，为建设和谐、平安、阳光色达医保而努力奋斗”、“建设和谐医保”的主线，按照规范化、人性化、制度化的要求，为全县经济发展和社会进步做出新贡献，促进全县医疗保险经办工作上新台阶。

1.扩大覆盖面，提高参保率。持续做好城乡居民基本医疗保险征缴扩面工作，确保参保面达到应参保人数的98%以上。通过行政、宣传发动等各种手段提高参保率，使全县参保率得到进一步提升。

2.继续提高保障水平。通过提高保障水平减轻参保人员经济负担。一是按州级统筹要求严格执行州上各项惠民政策，提高参保人员保障水平;二是严格执行各项建档立卡贫困户惠民政策，确保各项优惠政策落实落地。

4.抓好医保监管工作。进一步完善“两定点”准入制度。完善“两定点”和外地定点医院动态管理办法，制定既科学又可行的医疗服务保险协议，提高基金的使用效率。

5.加强同各级乡（镇）政府沟通，力争把全县所有城乡居民的参保全部纳入，以加快扩面，加强医保基金抗风险能力。

6.完善内控制度，提高经办能力。按照计划、协议、监督相分离的要求，建立健全工作制度，加强内部控制，不断完善医疗保险经办机构内部考核评价体系;通过各种形式的培训、学习等教育活动，努力提高医保经办人员的综合素质，使经办能力不断提升。

色达县医疗保障局

2019年11月20日